الخرف الوعائي Vascular dementia
الخرف الوعائي هو مصطلح يصف المشاكل التي تحدث للتفكير المنطقي، التخطيط، القدرة على إصدار الأحكام، الذاكرة وعمليات التفكير الأخرى، وتحدث هذه المشاكل نتيجة ضرر في الدماغ يظهر عند وجود ضعف في تدفق الدم إلى الدماغ.
ويمكن أن يحدث الخرف الوعائي بعد أن تقوم إحدى السكتات بسّد شريان في الدماغ، ولكن هذه السكتات لا تتسبب دائماً في حدوث الخرف الوعائي. وتؤثر هذه السكتات على التفكير وقدرات التفكير المنطقي وفقاً لمكان حدوثها ومدى شدتها.
ويمكن أن يحدث هذا النوع من الخرف نتيجة الإصابة بحالات مرضية أخرى التي يمكن أن تتسبب في حدوث ضرر للأوعية الدموية وتقلل من دوران الدم وتحرم الدماغ من الأكسجين والمواد الغذائية التي يحتاجها.
وعوامل الخطر التي تُزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب والسكتات مثل، ارتفاع ضغط الدم وارتفاع مستوى الكوليسترول والتدخين، يمكن أن ترفع من نسبة الإصابة بالخرف الوعائي. والتحكم في هذه العوامل يمكن أن يقلل من فرص حدوث هذا المرض.
أعراض الخرف الوعائي
تختلف أعراض الخرف الوعائي باختلاف الجزء الدماغي الذي يحدث به ضعف في تدفق الدم، وغالباً ما تتداخل أعراض الخرف الوعائي مع أعراض الأنواع الأخرى من الخرف، خاصة مرض الزهايمر.
ويمكن أن تكون أعراض الخرف الوعائي واضحة للغاية عند ظهورهم بصورة مفاجئة بعد الإصابة بسكتة. وعندما تكون التغيرات التي تصيب التفكير والمنطق متعلقة بحدوث السكتة، يمكن أن يُطلق على هذه الحالة في بعض الأحيان، خرف ما بعد الصدمة.
وعند الإصابة بمرض الخرف الوعائي، تحدث التغيرات التي تُصيب عمليات التفكير بصورة عكسية وواضحة عن مستوى الأداء الوظيفي الأساسي، على عكس التراجع التدريجي والثابت الذي يحدث في حالة الإصابة بمرض الزهايمر.
ويمكن أن يتطور مرض الخرف الوعائي بصورة سريعة مثل مرض الزهايمر، وفي معظم الحالات يحدث مرض الخرف الوعائي والزهايمر معاً. وأوضحت الدراسات أن الأشخاص المصابين بأعراض الخرف الوعائي، عادة ما يصابون بتغيرات دماغية مختلفة، وتعرف هذه الحالة بالخرف المختلط. وتتضمن أعراض الخرف الوعائي ما يلي:
- الارتباك.
- مشاكل في الانتباه والتركيز.
- انخفاض القدرة على ترتيب الأفكار والأفعال.
- انخفاض قدرة تحليل المواقف، والقدرة على تطوير خطط فعالة، وتوصيل هذه الخطط إلى الآخرين.
- صعوبة التخطيط للمستقبل.
- مشاكل في الذاكرة.
- سرعة الغضب والتهيج.
- اضطراب في طريقة المشي.
- رغبة مفاجئة ومتكررة في التبول أو عدم القدرة على التحكم في خروج البول.
- الاكتئاب.
أسباب الخرف الوعائي
يحدث الخرف الوعائي نتيجة الإصابة بحالات مرضية تتسبب في حدوث ضرر لأوعية الدماغ الدموية، وتقلل من قدرتهم على مد الدماغ بالكميات الكافية من الأكسجين والمواد الغذائية التي يحتاج إليها، للقيام بوظائفه المتعلقة بعمليات التفكير بصورة فعالة. ومن الحالات المرضية التي قد تؤدى إلى الإصابة بمرض الخرف الوعائي ما يلي:
سكتة تقوم بسّد شريان الدماغ (جلطة)
السكتات التي تقوم بسّد شريان الدماغ عادة ما تتسبب في حدوث مجموعة من الأعراض التي يمكن أن تتضمن الخرف الوعائي، ولكن بعض السكتات لا ينتج عنها أعراض واضحة، ولكن هذه السكتات يمكن أن تُزيد أيضاً من خطر الإصابة بالخرف.
وفي حالة السكتات التي ينتج عنها أعراض واضحة والسكتات التي ينتج عنها أعراض غير واضحة، تزداد نسبة الإصابة بالخرف الوعائي بزيادة عدد الجلطات التي تحدث بمرور الوقت. ونوع من أنواع الخرف الوعائي الذي يتضمن العديد من السكتات، يُعرف باسم الخرف متعدد الجلطات.
أوعية الدماغ الدموية الضيقة أو المتضررة بشدة
الحالات المرضية التي تتسبب في حدوث ضيق أو ضرر على المدى الطويل في أوعية الدماغ الدموية، يمكن أن تؤدى إلى الإصابة بالخرف الوعائي. وتتضمن هذه الحالات جميع الأعراض المصاحبة للتقدم في العمر، ارتفاع ضغط الدم، تصلب الشرايين، مرض السكرى، الذئبة الحمامية، نزيف في الدماغ والشرايين الصدغية.
عوامل الخطر
في أغلب الحالات تكون عوامل خطر الخرف الوعائي مشابهة لعوامل خطر أمراض القلب أو السكتة. وتتضمن عوامل خطر الخرف الوعائي ما يلي:
التقدم في السن
تزداد نسبة الإصابة بهذا النوع من الخرف بتقدم العمر، ويكون هذا المرض نادراً قبل عمر 65، ويزداد الخطر بصورة ملحوظة عند بلوغ سن الثمانين والتسعين.
تاريخ من النوبات القلبية أو السكتات أو السكتات المصغرة
إذا سبقت الإصابة بنوبة قلبية، يزداد احتمال حدوث مشاكل في الأوعية الدموية في الدماغ. والضرر الدماغى المصاحب للسكتة أو السكتة المصغرة (نوبة إقفارية عابرة)، يمكن أن يُزيد أيضاً من خطر حدوث الخرف.
تصلب الشرايين
تحدث هذه الحالة المرضية عند تراكم الترسبات الكوليسترولية وبعض الترسبات الأخرى في الشرايين، مما يؤدى إلى ضيق الأوعية الدموية. ويمكن أن يُزيد مرض تصلب الشرايين من خطر الإصابة بالخرف الوعائي ومرض الزهايمر في بعض الحالات، نتيجة انخفاض تدفق الدم الذي يغذى الدماغ.
ارتفاع نسبة الكوليسترول
ترتبط المستويات المرتفعة من البروتين المنخفض الكثافة (LDL) بخطر الإصابة بمرض الخرف الوعائي، ومرض الزهايمر في بعض الحالات الأخرى.
ارتفاع ضغط الدم
عند ارتفاع ضغط الدم، يزداد الضغط على الأوعية الدموية في جميع أجزاء الجسم، بما في ذلك الدماغ، وهذا يزيد من خطر حدوث المشاكل الوعائية في الدماغ.
مرض السكرى
تتسبب مستويات الجلوكوز المرتفعة في حدوث ضرر للأوعية الدموية في الجسم، وحدوث ضرر في الأوعية الدموية الدماغية يمكن أن يُزيد من خطر حدوث السكتات والخرف الوعائي.
التدخين
يتسبب التدخين في حدوث ضرر للأوعية الدموية، ويُزيد من خطر الإصابة بتصلب الشرايين وبعض الأمراض الأخرى التي تصيب الدورة الدموية، بما في ذلك الخرف الوعائي.
السمنة
السمنة من عوامل الخطر المعروفة لأمراض الأوعية الدموية بشكل عام، لذلك من المحتمل زيادة خطر الإصابة بالخرف الوعائي.
الرجفان الأذيني
عند حدوث هذه الحالة المرضية التي تتسبب في عدم انتظام إيقاع القلب، تبدأ الغرف العلوية من القلب في الخفقان بصورة سريعة وغير منتظمة وبصورة غير متناسقة مع غرف القلب السفلية. ويُزيد الرجفان الأذيني من خطر حدوث سكتة، نتيجة ضعف تدفق الدم إلى الدماغ وبعض الأماكن الأخرى في الجسم.
الوقاية من الخرف الوعائي
صحة الأوعية الدموية الدماغية مرتبطة بشكل وثيق بصحة القلب بصفة عامة، لذلك اتباع الخطوات التالية للحفاظ على صحة القلب يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بمرض الخرف الوعائي:
الحفاظ على ضغط دم صحي
الحفاظ على مستوى ضغط الدم في المستوى الطبيعي، يمكن أن يمنع حدوث كلاً من مرض الخرف الوعائي ومرض الزهايمر.
الحفاظ على مستوى الكوليسترول
اتباع حمية صحية وتناول أدوية خفض الكوليسترول، يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بالخرف الوعائي، عن طريق تقليل كمية الترسبات الدهنية التي تتراكم في شرايين الدماغ.
منع أو التحكم في مرض السكرى
تجنب بداية مرض السكرى عن طريق اتباع حمية غذائية وأداء التمارين الرياضية، طريقة أخرى لتجنب الإصابة بمرض الخرف. وإذا كنت مصاباً بالفعل بمرض السكرى، فإن التحكم في مستويات الجلوكوز يمكن أن يحمى الأوعية الدموية للدماغ من الإصابة بأي ضرر.
الإقلاع عن التدخين
يتسبب التدخين في حدوث ضرر لجميع الأوعية الدموية في مختلف أجزاء الجسم، لذلك يجب الإقلاع عن التدخين.
أداء التمارين الجسدية
القيام بأنشطة جسدية بصورة منتظمة يجب أن يكون جزء أساسى من حياة جميع الأشخاص الذين يريدون الحصول على صحة جيدة. وبجانب الفوائد الكثيرة الأخرى، يساعد أداء التمارين الرياضية على تجنب الإصابة بمرض الخرف الوعائي.
تشخيص الخرف الوعائي والاختبارات
دائماً ما يستطيع الأطباء تشخيص مرض الخرف، لكن ليس هناك أي اختبار محدد لتأكيد تشخيص الإصابة بمرض الخرف الوعائي. سوف يقوم الطبيب بتحديد إذا ما كنت مصاباً بمرض الخرف الوعائي أم لا طبقاً للمعلومات التي تقوم بتقديمها للطبيب، تاريخك الطبى المتعلق بالسكتات أو اضطرابات القلب والأوعية الدموية، ونتائج الفحوصات التي يمكن أن تساعد في توضيح التشخيص.
تشخيص الخرف الوعائي بالفحوصات المعملية
إذا لم يكن سجلك الطبي يحتوى على فحوصات حديثة تتعلق بالقلب والأوعية الدموية، فسوف يقوم الطبيب بفحص التالي:
- ضغط الدم.
- نسبة الكوليسترول.
- سكر الدم.
سوف يقوم أيضاً بطلب بعض الفحوصات لاستبعاد الأسباب الأخرى المحتملة التي يمكن أن تتسبب في حدوث فقدان للذاكرة أو الارتباك مثل:
- اضطرابات الغدة الدرقية.
- نقص الفيتامينات.
تشخيص الخرف الوعائي بالفحص العصبي
سوف يقوم الطبيب بفحص الجهاز العصبي بشكل عام عن طريق فحص:
- ردات الفعل.
- كتلة العضلات وقوتها، ومدى قوة إحدى جهات الجسم مقارنة بالجهة الأخرى.
- القدرة على النهوض من الكرسي والمشي داخل الغرفة.
- حاسة اللمس والبصر.
- قوة التنسيق.
- التوازن.
تشخيص الخرف الوعائي بفحوصات تصوير الدماغ
تصوير الدماغ يمكن أن يحدد بدقة التغيرات الخفية التي تحدث نتيجة السكتات، أمراض الأوعية الدموية، الأورام أو الصدمات التي يمكن أن تتسبب في حدوث تغيرات في قدرات التفكير والمنطق. وفحوصات تصوير الدماغ يمكن أن تساعد الطبيب في معرفة سبب حدوث الأعراض التي تعانى منها. ومن فحوصات تصوير الدماغ التي قد يُوصى بها الطبيب لتشخيص الخرف الوعائي ما يلي:
الأشعة المقطعية
للقيام بـالأشعة المقطعية، سوف يقوم المريض بالاستلقاء على طاولة ضيقة تنزلق داخل غرفة صغيرة، وتقوم الأشعة بالمرور من خلال الجسم من زوايا مختلفة، ويقوم الكمبيوتر باستخدام تلك المعلومات لتكوين صور دقيقة للدماغ. لا يتسبب هذا الفحص في ألم، وعادة ما يستغرق 20 دقيقة.
وتقوم الأشعة المقطعية بتوفير معلومات متعلقة بتكوين الدماغ، ومعرفة إذا ما كانت أي أجزاء من الدماغ تعانى من انكماش. وتقوم أيضاً بإيجاد أدلة تشير إلى وجود سكتات أو سكتات مصغرة، تغيرات في الأوعية الدموية أو أورام. وفي بعض الأحيان يمكن أن يتم حقن المريض بحقنة وريدية تحتوى على مادة ما سوف تقوم بإبراز بعض أنسجة دماغية معينة.
التصوير بالرنين المغناطيسي
يقوم التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام موجات صوتية وحقل مغناطيسي قوي لتكوين صور دقيقة للدماغ، حيث يقوم المريض بالاستلقاء على طاولة ضيقة تنزلق داخل آلة تشبه الأنبوبة.
ويمكن أن يستغرق هذا الفحص ساعة أو أكثر، وعادة ما يكون هذا الفحص غير مؤلم، لكن بعض الأشخاص يشعرون بالاختناق داخل هذه الآلة، وينزعجون من الصوت الصادر عنها. يمكن أن يوفر التصوير بالرنيني المغناطيسي تفاصيل أكثر عن السكتات، السكتات المصغرة واضطرابات الأوعية الدموية، أفضل من التفاصيل الصادرة عن الأشعة المقطعية.
تصوير الشريان السباتي
يستخدم هذا الإجراء موجات صوتية عالية التردد لتحديد إذا ما كانت الشرايين السباتية، التي توجد على جانبي العنق لتزويد الدماغ بالدم، تعانى من أي ضيق نتيجة الترسبات أو مشاكل في التكوين. ويمكن استخدام فحص دوبلر الأوعية الدموية، الذي يقوم بتوضيح حركة الدم خلال الشرايين والمميزات الهيكلية لتلك الشرايين أيضاً.
الاختبارات العصبية
وتقوم هذه الاختبارات بتقييم التالي:
- القدرة على التحدث، الكتابة وفهم لغة الكلام.
- القدرة على العمل مع الأرقام.
- قدرة تعلم وتذكر المعلومات.
- القدرة على ابتكار خطة هجوم وحل مشكلة.
- القدرة على الاستجابة الجيدة والفعالة للمواقف الافتراضية.
وفي بعض الأحيان يمكن أن توضح هذه الاختبارات الصفات الناتجة عن الإصابة بأنواع الخرف المختلفة، فالأشخاص المصابون بالخرف الوعائي يمكن أن يواجهوا صعوبة في تحليل المشاكل والوصول إلى حلول فعالة لها.
وهؤلاء الأشخاص يكونون أقل عرضة من الأشخاص المصابين بمرض ألزهايمر لمواجهة أي صعوبة في تعلم معلومات جديدة والتذكر، إلا إذا كانت مشاكل الأوعية الدموية التي يعانون منها تؤثر على مناطق دماغية مهمة للذاكرة. وتوجد تشابهات كثيرة في نتائج فحوصات الأشخاص الذين يعانون من الخرف الوعائي والذين يعانون من مرض ألزهايمر.
علاج الخرف الوعائي والأدوية
التحكم في المشاكل الصحية وعوامل الخطر
التحكم في الحالات التي تؤثر على صحة القلب والأوعية الدموية يمكن أن يقلل أحياناً من سرعة تدهور حالة الخرف الوعائي أو يمنع تطوره. وطبقاً لحالتك، فقد يقوم الطبيب بوصف بعض الأدوية من أجل:
- تقليل ضغط الدم.
- تقليل مستوى الكوليسترول.
- منع تجلط الدم، وعدم حدوث أي انسدادت في الشرايين.
- التحكم في مستوى سكر الدم في حالة الإصابة بمرض السكرى.
أدوية مرض ألزهايمر
لم تقم إدارة الغذاء والدواء (FDA) بالموافقة على عقاقير معينة لمعالجة التغيرات في قدرات الحكم، التخطيط، الذاكرة أو أي عمليات تفكيرية أخرى تحدث نتيجة مرض الخرف الوعائي.
وتوجد بعض العقاقير التي تمت الموافقة عليها لمعالجة الأعراض المشابهة الموجودة في مرض الزهايمر التي يمكن أن تساعد في حالة الخرف الوعائي، كما تساعد في حالة مرض الزهايمر. ومن ضمن هذه الأدوية، مثبطات الكولينستراز والميمانتين.
التكيف مع الخرف الوعائي والمساندة
الأشخاص المصابون بأي نوع من أنواع الخرف وأفراد عائلتهم يعانون من خليط من المشاعر مثل، الارتباك، الاحباط، الغضب، الخوف، الشك، الحزن والاكتئاب.
الاعتناء بشخص مصاب بـ الخرف الخرف الوعائي
يمكن الاعتناء بشخص مصاب بمرض الخرف عن طريق التالي:
- طلب المساندة من الجهات المهتمة بمثل تلك الأمراض، ومتابعة كل جديد يتعلق بهذا المرض ومعرفة المزيد عنه.
- مساعدة الشخص المصاب عن طريق الاستماع له وطمئنته أنه ما زال يستطيع الاستمتاع بالحياة وتقديم التشجيع لاستعادة الثقة بالنفس.
- توفير بيئة هادئة يمكن أن يساعد في تقليل القلق والغضب.
- إنشاء نظام يومي ثابت يتضمن بعض الأنشطة الممتعة التي يمكن أن تساعد الشخص المصاب بالخرف الوعائي على الاسترخاء.
ويمكن أن تتسبب المواقف الجديدة، الضوضاء الزائدة، الضغط على الشخص المصاب للتذكر، طلب القيام بمهمات صعبة في حدوث توتر، فكلما انزعج الشخص المصاب الخرف الوعائي، تنخفض قدرته على التفكير بصورة واضحة أكثر وأكثر.
الاعتناء بالشخص الذي يعتنى بالشخص المصاب بـ الخرف الوعائي
من الضروري توفير العناية الجسدية والنفسية للشخص الذي يهتم بالشخص المصاب بالخرف الوعائي. فالإصابة بالغضب، الذنب، الاحباط، القلق، الحزن والعزلة الاجتماعية هو أمر شائع، لكن الاهتمام بالمتطلبات الشخصية للشخص الذي يقدم الرعاية، واحدة من أهم الأشياء التي يمكن فعلها له وللشخص المصاب. وإذا كنت تعتنى بشخص مصاب بالخرف الوعائي يجب عليك:
- معرفة المزيد والمزيد عن المرض، حيث يمكن سؤال الطبيب عن مصادر موثوقة للاستعانة بها للحصول على المعلومات اللازمة.
- طرح أسئلة على الطبيب الذي يهتم بالشخص المصاب بالخرف الوعائي.
- التواصل مع الأصدقاء وأفراد العائلة للحصول على المساعدة إذا تطلب الأمر ذلك.
- الحصول على فترة راحة يومية.
- الاعتناء بصحتك، عن طريق الذهاب للمواعيد الطبية، تناول وجبات صحية وأداء التمارين الرياضية.
- توفير بعض الوقت لمقابلة الأصدقاء لتخفيف التوتر.
الاستعداد لموعد الطبيب
عند ملاحظة أي أعراض تتعلق بوجود تغيرات في عمليات التفكير، قم بالتحدث مع طبيبك المعتاد، والذي سوف يُحيلك إلى طبيب مختص في اضطرابات الدماغ والجهاز العصبي (طبيب أمراض عصبية). ويمكنك الاستعداد لموعدك مع الطبيب عن طريق التالي:
ما يمكنك فعله
- سؤال الطبيب عن أي تعليمات سابقة للموعد مثل، الصيام للقيام ببعض فحوصات الدم أو الحاجة لفعل أي شئ لأخر للاستعداد لفحوصات التشخيص.
- تسجيل جميع الأعراض، فسوف يرغب الطبيب بمعرفة جميع مخاوفك التي تتعلق بالذاكرة أو الوظائف الدماغية.
- تسجيل ملاحظات وأمثلة تتعلق بالنسيان الذي يحدث، عدم القدرة على تكوين الأحكام أو أي اضطرابات أخرى ترغب في مشاركتها مع الطبيب.
- اصطحاب أحد أفراد العائلة أو أحد الأصدقاء لتقديم الدعم، ولتذكر جميع المعلومات التي سوف يقوم الطبيب بتقديمها.
- عمل قائمة بالحالات المرضية الأخرى التي يتم علاجها حالياً مثل، مرض السكرى، ارتفاع ضغط الدم، أي أمراض قلبية، السكتات أو أي حالات مرضية أخرى.
- عمل قائمة بجميع الأدوية الموصوفة والغير موصوفة، الفيتامينات والمكملات.
- عمل قائمة ببعض الأسئلة التي تتعلق بمرض الخرف الوعائي.
أسئلة تسألها للطبيب
ومن ضمن الأسئلة الرئيسية التي تتعلق بمرض الخرف الوعائي والتي يمكنك طرحها على الطبيب ما يلي:
- هل تعتقد أنى أعانى من مشاكل في الذاكرة؟
- هل تعتقد أن أعراضي تحدث نتيجة وجود مشاكل في الدورة الدموية داخل الدماغ؟
- ما هي الفحوصات التي أحتاج إليها؟
- هل أحتاج إلى استشارة مختص؟
- إذا كنت مصاباً بمرض الخرف الوعائي، هل سوف تتولى رعاية حالتي، أم سوف يتم إحالتي إلى طبيب آخر؟
- هل تتوافر أي علاجات لهذا المرض؟
- هل هناك أي بدائل للأدوية الموصوفة؟
- ماذا الذي يجب أن أتوقع حدوثه على المدى الطويل؟
- هل سوف تؤثر أعراضي على كيفية تحكمي في الحالات الصحية الأخرى التي أعانى منها؟
- هل يجب أن أتبع أي إرشادات؟
- هل يوجد أي مواد تعليمية مطبوعة يمكنني الاستعانة بها لفهم هذه الحالة؟ وما هى المواقع التي تنصح بزيارتها؟
ما يجب توقعه من الطبيب
وسوف يقوم الطبيب بطرح بعض الأسئلة الخاصة به لفهم الأعراض التي تعانى منها بشكل أفضل، ومن ضمن تلك الأعراض ما يلي:
- ما هي أنواع المشاكل الفكرية والاضطرابات العقلية التي تعانى منها؟ ومتى بدأت بملاحظتهم؟
- هل تزداد حدة تلك الأعراض بصورة مستمرة وثابتة، أم هل تتحسن أحياناً وتزداد سوءاً في الأحيان الأخرى؟
- هل زادت حدة الأعراض بصورة مفاجئة؟
- هل لاحظ أي شخص مقرب منك أنك تعانى من صعوبة في قدرات التفكير والمنطق؟
- هل بدأت بمواجهة أي مشاكل في أداء الأنشطة المعتادة أو الهوايات؟
- هل تشعر بالحزن أو القلق بصورة أكبر من المعتاد؟
- هل ضللت طريقك مؤخراً أثناء القيادة، أو أثناء التوجد في موقف أو مكان مألوف؟
- هل لاحظت أي تغيرات في طريقة تصرفك مع الأشخاص والأحداث؟
- هل هناك أي تغيرات في مستوى الطاقة؟
- هل يتم علاجك في الوقت الحالي من ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع نسبة الكوليسترول، مرض السكرى، إحدى أمراض القلب أو إحدى السكتات؟ أو هل تم علاجك من تلك الحالات في الماضي؟
- ما هي الأدوية التي تتناولها؟
- هل تتناول أي فيتامينات أو مكملات؟
- هل تتناول الكحوليات؟
- هل تقوم بالتدخين؟
- هل لاحظت وجود أي تغيرات أو مشاكل في طريقة المشي؟
- هل تعانى من صعوبة في تذكر مواعيدك الطبية أو أوقات تناول الأدوية؟
- هل قمت بمعاينة حاستي السمع والبصر مؤخراً؟
- هل عانى أي أفراد عائلتك من مشاكل في التفكير أو التذكر كلما تقدموا في العمر؟
- هل تم تشخيص أي فرد من أفراد عائلتك لمرض الزهايمر أو الخرف؟
